FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

  1. A. Identifikasi Data
    1. Nama KK                   :
    2. Alamat                       :
    3. Usia                            :
    4. Pendidikan                 :
    5. Pekerjaan                    :
    6. Komposisi Keluarga   :
No Nama Jenis Kelamin Hubungan TTL Pekerjaan Pendidikan

 

 

 

 

Berikutnya dibuat genogram keluarga

  1. Tipe Keluarga :
  2. Latar Belakang Budaya :
    1. Latar Belakang budaya keluarga atau anggota keluarga :
    2. Bahasa yang digunakan :
    3. Asal negara/daerah sama baik kondisinya dengan tempat tinggal  sekarang :
    4. Hubungan sosial keluarga dari etnis yang sama atau tidak :
    5. Tempat tinggal keluarga rata-rata berasal dari etnis yang sama atau tidak :
    6. Aktifitas agama, sosial budaya, rekreasi dan pendidikan keluarga :
    7. Kebiasaan diet dan berpakaian tradisional atau modern :
    8. Dekorasi Rumah :
    9. Struktur kekuatan keluarga (banyak dipengaruhi oleh modern atau tradisional) :
    10. Etnis komunitas (apakah mempengaruhi keluarga) :
    11. Pemanfaatan keluarga terhadap fasilitas kesehatan, pelayanan kesehatan tradisional atau menyakini budaya kesehatan tradisional penduduk asli :
  1. Identifikasi agama :

10.  Status kelas sosial :

11.  Rekreasi keluarga :

  1. B. Tahap Perkembangan dan Sejarah Keluarga :
    1. Tahap perkembangan keluarga pada saat ini :
    2. Tahap perkembangan yang belum terpenuhi :
    3. Riwayat keluarga inti :
    4. Riwayat keluarga sebelumnya :
  1. C. Data Lingkungan
    1. Karakteristik rumah (buat denah) :
    2. Karakteristik tetangga dan komunitas :
    3. Mobilitas geografis keluarga :
    4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
    5. Sistem pendukung keluarga :
  1. D. Struktur Keluarga
    1. Pola komunikasi keluarga :
    2. Struktur kekuatan keluarga :
    3. Struktur peran :
    4. Nilai – nilai keluarga :
  1. E. Fungsi Keluarga
    1. Fungsi afektif :
    2. Fungsi sosialisasi :
    3. Fungsi perawatan kesehatan, keyakinan2, nilai2, dan perilaku keluarga :
  1. F. Stress dan Koping Keluarga
    1. Stress2 (jangka pendek dan jangka panjang) :
    2. Respon keluarga terhadap stressor :
    3. Strategi koping yang digunakan keluarga :
    4. Strategi adaptasi disfungsional :
  1. G. Pemeriksaan Fisik

Seluruh anggota keluarga (head to too)

  1. H. Harapan Keluarga

Terhadap petugas kesehatan / perawat / dan mahasiswa

Palangka Raya, …………………..2006

Yang Mengkaji,

…………………………

NIM :

ANALISA DATA

No Data Keperawatan Masalah Keperawatan
1. Subyektif : Keluarga mengatakan …………………………………………………………………………………………………………..  …………………………………………………….

……………………………………., dst ……….

Obyektif :

…………………………………………………….

…………………………………………………….  …………………………………………………….

……………………………………., dst ……….

Mengacu pada maladaptif yang ditemukan
2. Subyektif : Keluarga mengatakan …………………………………………………………………………………………………………..  …………………………………………………….

……………………………………., dst ……….

Obyektif :

…………………………………………………….

…………………………………………………….  …………………………………………………….

……………………………………., dst ……….

Mengacu pada maladaptif yang ditemukan
3.dst

DAFTAR MASALAH

  1. …………………………………………………………………………………………………………………..
  2. …………………………………………………………………………………………………………………..
  3. …………………………………………………………………………………………………………………..
  4. …………………………………………………………………………………………………………………..
  5. …………………………………………………………………………………………………………………..
  6. …………………………………………………………………………………………………………………..
  7. …………………………………………………………………………………………………………………..
  8. …………………………………………………………………………………………………………………..

PRIORITAS MASALAH

No Kriteria Bobot Pembenaran
1. Sifat MasalahSkala

Aktual            : 3

Risiko             : 2

Potensial        : 1

1
2. Kemungkinan masalah dapat diubahSkala

Mudah           : 2

Sebagian        : 1

Tidak dapat    : 1

2
3. Potensial MasalahSkala

Tinggi             :  3

Cukup            :  2

Rendah          :  1

1
4. Menonjolnya MasalahSkala

Segera ditangani                                 : 2

Masalah ada tapi tidak perlu segera    : 1

Masalah tidak dirasakan                     : 0

1

Skoring :

Tentukan skore untuk setiap kriteria

Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot

x bobot

Jumlahkan skore untuk semua kriteria

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

  1. Diagnosa 1, ………………………………………………………………………………………………..
  2. ………………………………………………………………………………………………………………….
  3. ………………………………………………………………………………………………………………….
  4. ………………………………………………………………………………………………………………….
  5. ………………………………………………………………………………………………………………….
  6. ………………………………………………………………………………………………………………….
  7. ………………………………………………………………………………………………………………….
  8. ………………………………………………………………………………………………………………….

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Dx. KEP TUJUAN EVALUASI STANDAR
TUM TUK KRITERIA STANDART

 

 

 

 

 

 

 

 

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi
1. Mengacu pada tujuan khusus yang ingin dilaksanakan (sesuai dengan rencana asuhan yang dibuat) (Berdasarkan S O A P)Subjektif :

………………………………….

………………………………….

………………………………….

Objektif :

………………………………….

………………………………….

………………………………….

Analisa :

………………………………….

………………………………….

………………………………….

Planning :

………………………………….

………………………………….

………………………………….

2.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s


%d blogger menyukai ini: